Notre santé publique "malade" d'un manque de concurrence

Un système de santé est essentiellement financé sur fonds publics et jugé à partir d’indicateurs spécifiques. Notre CPS, inspirée de la Sécurité sociale en France, assure la solidarité en payant la majeure partie de nos dépenses de santé. Donc qui dit dépenses publiques dit recherche d'une certaine « efficience » ou l’efficacité au moindre coût. La présente étude de notre système de santé sera donc restreinte au principal critère d’évaluation de « l’efficience » (I), complétée de mesures phares qui dévoilent au passage un sérieux manque de concurrence (II).

I- L’efficience

L’efficience d’une politique de santé s'articulent autour de trois points :

• L’état de santé de notre population, obtenu à partir de nos dépenses de santé 
• Nos dépenses pour obtenir cet état de santé
• Notre situation comparée aux autres pays

L’état de santé de notre population :

Il repose sur deux principaux critères qui sont à comparer avec les moyennes mondiales :

• L'espérance de vie
• Les principales causes de mortalité

Notre espérance de vie pour 2015 est montée à 76,75 ans pour les deux sexes (source Banque Mondiale). Le classement mondial de l’OMS, nous place donc 46^ième avec le Mexique et la Slovaquie ; le Japon arrivant en 1^er avec 83,7 ans et la France 10^ième avec 82,4 ans.

D’après une récente étude scientifique (Yanping Li et al. April 30 2018), ne pas fumer, éviter ou boire modérément de l’alcool, faire de l’exercice régulièrement, maintenir un poids équilibré et manger sainement rallongeraient la longévité de 14 ans. Une autre étude (Leanne M. Redman et al. 3 April 2018) confirme que manger moins a un effet bénéfique sur la longévité. En effet, la restriction en calories ralentit le métabolisme et le vieillissement.

Par ailleurs évitons d'ingérer directement le sucre blanc (ou de table) et du sirop de maïs, deux édulcorants utilisés comme ingrédients courants dans la préparation des aliments transformés, des sauces et condiments, des sucreries et des boissons gazeuses sucrées. Donc mangeons mieux comme faisaient nos ancêtres les "chasseurs-cueilleurs" en consommant des fruits dans leur « emballage » naturel : le fruit dans son entier avec son "fructose" et tous ses autres composants : fibres, minéraux, vitamines, etc...

Donc ironie du sort, si la richesse permet de manger avec excès pour tendre vers l’obésité, la pauvreté, elle, invite à la frugalité pour tendre vers un poids idéal et donc vers une meilleure longévité !

A ce sujet, dans le best seller mondial "The China study" (en version française "L'enquête Campbell") le Dr Campbell nous explique qu'il existe un lien direct entre ce que nous mangeons et certaines maladies chroniques. Il montre l'impact de la surconsommation d'aliments d'origine animale sur notre organisme et comment elle est la cause du nombre croissant de personnes atteintes de cancer, du diabète, des maladies cardiaques et d'autres maladies en Occident. Il nous dévoile également les clés d'une alimentation saine permettant de vivre longtemps et en bonne santé.

Malheureusement, cette longévité est compromise puisque selon une étude du Lancet datée du 2 avril 2016, notre population était déjà l’une des plus obèses au monde  (48,7% pour les hommes et 55,2% pour les femmes).

Ce qui explique en grande partie une évolution préoccupante des maladies chroniques (les affections de longue durée qui évoluent dans le temps telles l’obésité, le diabète, le cancer, l’AVC, les cardiopathies, les affections respiratoires, l’insuffisance rénale, etc…) qui pèsent lourdement dans nos dépenses de santé. Selon le Centers for Disease Control and Prevention (CDC), l'obésité augmente considérablement le risque de 13 types de cancer.

Par ailleurs, rappelons aussi que l’accroissement de la longévité moyenne augmentera le risque des maladies neurodégénératives telles l’Alzheimer et la maladie de Parkinson.

Concernant les taux de mortalité par maladie en cause, selon l’OMS, «[…] l’un des plus importants moyens pour évaluer l’efficacité du système de santé d’un pays est de connaître le nombre des décès par an et leur cause. Les statistiques sur les causes de mortalité aident les autorités sanitaires à déterminer l’orientation à donner à leurs actions de santé publique ». A ce sujet, ci-dessous les statistiques 2011 de la Polynésie française montrant les 5 principales causes de décès tous sexes confondus par ordre décroissant :

En supposant des statistiques peu différentes entre 2008 et 2011, on peut extrapoler pour conclure que nos taux de décès étaient parmi les plus élevés au monde :

• pour les maladies de l’appareil circulatoire (cardiopathie coronarienne) : 138 contre 110
• pour les maladies du cancer : 122  contre 110

Source : Wikipedia (accédé le 6/5/2018) qui est de plus en plus utilisé par les scientifiques  alors que sa fiabilité est historiquement contestée par le monde académique.

Avec un décalage dans le temps par rapport à la tendance mondiale des pays développés, les maladies cardiovasculaires ont amorcé une baisse en % avec malheureusement le cancer qui est sur le point (si ce n’est pas déjà le cas depuis 2011-2012) d’être, comme en France depuis 2004, la première cause de décès en PF. Pour le cancer, chaque jour on a 2 nouveaux cas et 1 décès ; il y a donc de quoi s’inquiéter et mettre les bouchés double sur la prévention.

Nos dépenses pour obtenir cet état de santé :

La Direction de la santé a publié les chiffres de nos dépenses de santé pour 2015 (voir son site web http://www.service-public.pf/dsp). Pour bien comprendre le budget de notre système de santé, il faut les diviser en deux grands volets :

• les dépenses de santé
• leur financement

Pour les dépenses de santé 2015, elles sont subdivisées en deux grandes parties (voir les deux colonnes à droite du tableau ci-dessous) :

Les "dépenses courantes" de santé avec financements publics et privés (incluant entre autres les dépenses CSBM) ont totalisé pour 79,4 milliards FCFP; soit 14,4% du PIB. Rappelons que le total des "dépenses courantes" de santé comprend :

• les Consommations de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) qui concourent au traitement d'une perturbation provisoire de l'état de santé;
• les soins de longue durée;
• les indemnités journalières;
• les dépenses de prévention;
• les dépenses du système de soins;
• les coûts de gestion du système de santé.

Pour ces dépenses l’État ne finance que 2,4% des 79,4 milliards F cfp de dépenses courantes : d’où 83,6% du financement est supporté par les cotisants de la CPS (77,3%) et les ménages (6,3%).

Le Rapport annuel de la Cour des comptes de février 2011 précisait que : « … La Polynésie française est l’une des deux seules collectivités d’outre-mer à détenir des compétences exclusives en matière de santé. … la loi organique statutaire de 2004 affirme implicitement le caractère exclusif de cette compétence de droit commun, dès lors qu’elle n’est pas reconnue à l’État. La Polynésie française a donc l’entière compétence pour :

• Poser le cadre normatif de son action en matière de santé ;
• Définir une politique de la santé, assortie d’objectifs ;
• Organiser, gérer et contrôler le système de santé ;
• Définir les modalités de financement de cette organisation ».

Si « le droit commun est l'ensemble des règles juridiques applicables à toutes les situations qui ne font pas l'objet de règles spéciales ou particulières », cette interprétation de la Cour des Comptes ne se concilie guère avec le Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 (11) repris dans la Constitution du 4 octobre 1958, qui dispose que l’État garantit à tous les citoyens français la protection de la santé. Selon « la hiérarchie des normes en droit français » le Préambule de la Constitution prévaut sur notre loi d’autonomie interne.

Un scandale d'Etat dénoncé à demi-mot par le pouvoir judiciaire

Dans le rapport intitulé "La santé dans les Outre-Mer" de la Cour des comptes publié le 14 juin 2014, le sous-titre nous interpelle : «une responsabilité de la République»! Il met en exergue à sa page 10/287 :

"Plusieurs considérations ont guidé ce choix.
La République est une. Si les collectivités d’outre-mer ont un statut qui, aux termes de l’article 74 de la Constitution « tient compte des intérêts propres de chacune d’elles au sein de la République », l’article 72-3 affirme que « la République reconnaît, au sein du peuple français, les populations d’outre-mer, dans un idéal commun de liberté, d’égalité et de fraternité ». À ce titre, s’applique le préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 qui dispose que la Nation « garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère (…) la protection de la santé ». Quelles que puissent être les organisations politiques et administratives, il appartient en dernier ressort à l’État d’en être l’ultime garant et de veiller à ce que soit assurée l’égalité de chacun dans le domaine de la santé, où qu’il vive, en métropole ou dans les outre-mer."

En d'autres termes, le pouvoir judiciaire nous dit : Attention, on ne respecte pas la Constitution depuis que la Polynésie française finance en majeur partie ses dépenses de santé qui relèvent normalement de la responsabilité de l'Etat, garant pour TOUS LES CITOYENS FRANÇAIS DE LA RÉPUBLIQUE. Notre Statut d'Autonomie interne qui oblige la Polynésie française à payer nos propres dépenses de santé, ne peut pas être en contradiction avec la Constitution qui prévaut selon la hiérarchie des normes. Malheureusement, nos décideurs politiques visiblement ne semblent pas s'inquiéter et vouloir dénoncer cette "bévue" constitutionnelle! Pourtant, l'Etat finance déjà largement nos dépenses relatives à la politique éducative conduite par le Pays : 64,9 milliards xpf en 2019 pour l'Education nationale, jeunesse et vie associative (source Haut-commissariat). Pourquoi pas de même pour la santé?

Donc est-ce qu’on est Français à part entière et la garantie de la protection de notre santé s’impose à l’État ou est-ce qu’on est des Français « émancipés » avec notre autonomie interne qui permet à l’État d’abandonner sa responsabilité constitutionnelle en matière de santé ? Selon Tahiti-infos du 28-6-2018, le Président Macron aurait repris, entre autres, le thème de la nécessité d’assurer la continuité territoriale en matière de santé…

Nos dépenses publiques pesaient déjà en 2015 pour 74% dans notre PIB (voir Note expresse n°233 de l’IEOM Novembre 2017) contre 71% en 2003 selon UPF (voir notre article dans le TPM n°250 mars 2012). Ce qui nous fait remonter à la 2ème place dans le classement mondial ci-dessous des Government spendings selon Wikipedia 2014 Index of Economic Freedom. Nos prélèvements obligatoires (Impôts & Cotisations sociales) étaient de 206 milliards en 2015 : soit 36,2% du PIB contre 44,7% en France. Certes, une reprise du financement de la protection de notre santé par l’État va accentuer notre dépendance financière à la France, mais ce scénario aurait moins le mérite d’être plus en phase avec la Constitution.

Voici un extrait du discours du Général de Gaulle lors de son passage ici en août 1956 « […] Tahiti jusqu’à présent lointaine, isolée au milieu des mers, Tahiti tout à coup voit s’ouvrir un rôle important, un rôle nouveau sur le globe terrestre. […] il n’est que d’imaginer les périls que la menace atomique fait peser sur la terre pour voir que Tahiti, là où elle est, entourée d’immensités invulnérables de l’Océan, Tahiti peut être demain un refuge et un centre d’action pour la civilisation tout entière. Voilà comment la transformation du monde à laquelle nous assistons donne à votre île, et aux îles qui l’entourent, une importance tout à coup très grande » (source :  Moruroa mon Amour de Bengt et Marie-Thérèse Danielsson 1974 ; pages 7-8).

Laissons à chacun la liberté d’interpréter ce qu’a voulu nous dire le Général De Gaulle, frustré par les Etats-Unis qui ont décidé de ne partager leur secret nucléaire qu’avec la Grande Bretagne ; il était obsédé au fait que la France soit exclue de ce Club prestigieux des grands du nucléaire. Toujours est-il, maintenant que la France a terminé ses essais nucléaires à Moruroa, le Fenua malgré les « transferts financiers » substantiels de l’État, se démène en marge de la Constitution dans sa politique sanitaire d’après-CEP.

Notre situation comparée aux autres pays :

Selon les critères d’évaluation retenus, des études sérieuses retiennent à peu près les mêmes pays dans le haut du classement. Par exemple, une étude de 2014 de Bloomberg se base sur 3 critères du rapport coût/efficacité :

• coût de santé par habitant ;
• coût de santé en % du PIB ;
• et espérance de vie en nombre d’années.

Singapour et Hong Kong arrivent en tête et la France en 8^ième position. La PF non classée est logiquement très loin derrière avec ses 14,4% du PIB dépensés (4^ième la plus dépensière) pour obtenir 76,75 d’espérance de vie (46^ième).

La métropole étant par réflexe notre référence, a été primée en 2000 par l’OMS (avec beaucoup de controverse), pour avoir le meilleur système de santé au monde, en se basant sur un mécanisme de pondération assez ambigu (voir le Rapport OMS sur la Santé dans le Monde 2000, Annexe statistique page 175) :

• ¼ pour le niveau de santé, mesuré par l’espérance de vie corrigée de l’incapacité (ECVI) ;
• ¼ pour l’inégalité constatée dans les états de santé ;
• ¼ pour la réactivité du système de santé (respect du malade, confidentialité, rapidité de la prise en charge) ;
• ¼ pour l’équité de la contribution financière, selon les moyens plutôt que selon les besoins.

Selon Béatrice Majnoni d’Intignano, (Economie de la santé, Paris, PUF 2001) la France avec une faible performance sur le critère de l’équité s’est retrouvée classée première grâce à deux facteurs principaux : la forte longévité des femmes et des dépenses de santé élevées !

Un classement basé sur la réalisation des objectifs du système de santé, aurait été plus juste. Depuis 2000, de nombreux classements ont relégué la France à une position moins brillante :

• l’OCDE dans son « Panorama de la santé 2015 »
• Le Lancet 2016 : 24 ième mondial
• The Legatum Prosperity Index 2017 : 19 ième mondial
• L’Institute for Health Metrics and Evaluation 2017 : 15 ième mondial
• Health Consumer Powerhouse (HCP) 2016 : 11 ième européen

Selon le tableau ci-dessous, la Polynésie devrait lorgner Singapour et Hong Kong pour vivre vieux sans grever ses finances publiques et pas la France, dont le système est à bout de souffle selon le Président du Conseil de l’Ordre des médecins. C’est une évidence, la meilleure manière de pouvoir allonger notre espérance de vie passe par la prévention et plus spécifiquement par un changement de notre mode de vie (meilleure nutrition et vie saine essentiellement).

Nul besoin d’augmenter notre niveau de vie  pour rallonger notre espérance de vie ; la fameuse courbe de PRESTON le démontre si bien.

Si on devait dépenser autant que la France en coût de santé par habitant ($4690 contre $2940), ce serait 127,6 milliards xpf à prévoir au lieu de 80 milliards xpf {(4690/2940) x 80 milliards = 127,6 milliards}. Donc basé sur cet indicateur per capita, nous coûtons moins cher à l’État que nos concitoyens de la Métropole.

Se comparer à des pays « pauvres » comme les îles Marshall, Tuvalu, la Micronésie et les Maldives est inapproprié car la Polynésie française est classée dans les top 39 en termes de PIB par habitant selon un classement 2016 de l’ONU :

Donc nos dépenses de santé (14,4% sur notre PIB) sont démesurées par rapport à la richesse que nous créons, qui plus est, le pays est déjà assisté des « fameux » transferts de l’État (en 2010, 179 milliards C cfp/an ; voir le site web Wikipedia Économie de la Polynésie française). Donc notre chemin pour plus d’indépendance économique sera long et laborieux !

II- Les mesures phares

Le nouveau SOS 2016-2021 défini par le cabinet Calia Conseil (convention signée le 14/11/2014) et adopté par l’APF (délibération n°2016-12 APF du 16/02/2016), est un catalogue-fleuve de mesures. Nous en avons retenu certaines qui auront un impact intéressant. Elles s’articulent en deux principaux thèmes : un programme de prévention plus ambitieux et une gestion des dépenses plus rigoureuse.

Un programme de prévention plus ambitieux :

La priorité de la prévention est un secret de Polichinelle pour sauvegarder un système de santé. Imaginons la proportion de malades d’une population qui, pour être traitée, doit passer par un système ressemblant à un entonnoir. Le diamètre de passage de l’entonnoir ne pouvant être élargi (budget limité des dépenses de santé), une réduction en amont du nombre de malades, grâce à une meilleure prévention, reste la seule solution durable à long terme.

Donc sacrifier les moyens de la prévention chiffrés à 2,493 milliards F cfp soit 3,1% des dépenses courantes (France 2% selon l’OCDE) pour des contraintes budgétaires est une stratégie de courte vue. En revanche, la baisse de 20% des effectifs de la Direction de la santé n’est pas forcément critiquable si elle a été substituée par d’autres moyens de prévention plus efficaces et moins couteux en charges sociales de la fonction publique. La prévention ne doit pas se résumer à plus d’embauche de fonctionnaires !

On pourrait mieux combattre la dengue, la filariose, le chikungunya et le zika en contrôlant mieux les principaux vecteurs (moustiques Aedes aegypti et Aedes polynesiensis) avec les nouveaux procédés biotechnologiques. A ce sujet, trois procédés se démarquent actuellement :

• L’infection avec la bactérie Wolbachia du moustique Aedes polynesiensis (vecteur de la filariose ou l’éléphantiasis) qui est expérimentée depuis 2007 par l’ILM sur Tetiaroa. Ce choix a été privilégié par le Pays afin de soutenir les efforts de recherche de l’ILM.
• Le moustique Aedes aegypti  (vecteur principal de la Dengue, du Zika et du Chikungunya) génétiquement modifié d’Oxitec (l’OX513A mis au point depuis 2002 par l’Université d’Oxford) que le Haut Conseil des Biotechnologies (HCB) n’a pas exclu comme solution possible dans son fameux rapport du 7-6-2017. Depuis 2010 le procédé d’Oxitec a démontré scientifiquement sur le terrain une élimination effective du moustique Aedes aegypti. Ce procédé OGM a également été retenu par la fondation Bill GATES pour la lutte anti vectorielle contre  le moustique du genre Anopheles, principal vecteur du paludisme qui touche 212 millions de cas dans le monde et qui tue 429 000 par an selon l’OMS. Pour les farouches partisans du « principe de précaution » contre les OGM (dont GeneWatch qui est très connu pour être anti-Oxitec), rappelons que nous utilisons déjà depuis des décennies des protéines thérapeutiques sous forme d’ADN recombinant (pour ne pas dire des OGM) pour soigner les centaines de millions de patients dans le monde : l’insuline synthétisée depuis les années 1980 par des OGM pour les diabétiques et l’érythropoïétine (EPO) pour détoxifier le sang de nos dialysés (voir notre article TPM n°353 avril-mai 2017). Également dans l’immunothérapie présentée actuellement comme l’arme révolutionnaire contre le cancer, « les cellules immunitaires d’un patient sont « génétiquement modifiées » pour en faire des tueuses de cancer. C’est la méthode dite des car-t cells. Les lymphocytes T du malade, dont le rôle est de reconnaître et de détruire les cellules anormales, sont prélevés, puis modifiés génétiquement pour y ajouter un récepteur antigénique chimérique (CAR) et leur permettre de reconnaître plus facilement les cellules cancéreuses ».
• Le procédé révolutionnaire CRISPR-Cas9 (appliqué au moustique Aedes aegypti) qui progresse à grands pas selon l’équipe du professeur Omar Akbari de l’Université de San Diego. Cette application au moustique, qui est la plus séduisante en termes de rapport efficacité/coût, n’a aucun rapport avec son autre application au génome humain où une récente étude (publiée dans Nature medicine le 11-6-2018) a identifié un risque de cancer. En effet, cette édition du génome humain tend à favoriser par inadvertance les cellules déficientes en protéine p53, le gène suppresseur de tumeur (anti-oncogène) qui permet d’éviter l’emballement incontrôlé de la division cellulaire. Heureusement, une autre étude publiée dans Nature le 11-7-2018 (Dr Alexander MARSON UCSF – UC Berkeley), vient de démontrer une meilleure maîtrise de cette modification génétique en retenant un champ électrique approprié.

Le « principe de précaution » affiché jusqu’à présent par les autorités sanitaires pour favoriser l’épandage du Malathion (cancérogène) remplacé par le Deltaméthrine (nocif pour le cerveau humain) comme solution de dernier recours, nous fait rappeler tristement le scandale écologique du DDT (ou dichlorodiphényltrichloroéthane), l’insecticide pourtant préconisé par l’OMS de 1955 à 1969, mis en exergue dans le fameux livre de Rachel Carson « Printemps silencieux ».

On peut comprendre l’indécision des autorités du Pays qui ont pourtant montré un certain intérêt pour cette biotechnologie.

• La lettre n°2241/MSP/DSP/CHSP du 11 août 2014 du Chef du Centre d’Hygiène et de Salubrité Public qui introduit le procédé révolutionnaire Oxitec avec autres biotechnologies.
• La lettre n°008381/MSP/DSP du 4 septembre 2014 de la Direction de la santé qui marque un intérêt particulier pour le procédé Oxitec.
• La lettre n°0204/PR du 15 janvier 2015 du Président FRITCH qui propose une étude sur la viabilité technique et financière du procédé Oxitec. Six mois plus tard, la Grande Expo du 3-11 juin 2015 affichait la somme de 1 milliard xpf en dépenses juste pour le zika. Par déduction, pour le chikungunya et pour les endémies des différents types de dengue, on peut extrapoler des milliard xpf de dépenses supplémentaires, sans compter les vies humaines perdues. Ci-dessous un schéma (source Tahiti Info du 3-11 juin 2015) :

Donc le Gouvernement a répondu en grande partie à sa propre interrogation puisque l'approche biotechnologique est certainement une solution bien plus économique, à long terme. Entre temps, on est toujours envahi d’autant de moustiques qu’avant et la dengue malheureusement continue de tuer. Par ailleurs, selon Donald G. McNeil Jr ZIKA the emerging epidemic, la Polynésie française est maintenant connue pour avoir contribué au début de l’épidémie mondiale du ZIKA en 2013, déclarée en janvier 2016 une « urgence de santé publique » par l’OMS : voir la frise chronologique en bas de la carte ci-dessous de l'Organisation Mondiale de la Santé (WHO) datée du 22 juin 2016, montrant que la Polynésie française a été en 2013 le foyer initial de la pandémie du Zika. Quelle triste référence pour notre industrie touristique.

Il faut donc espérer une remise à plat de cette option biotechnologique par le nouveau ministre de la recherche qui a changé plusieurs fois depuis notre approche voilà déjà 5 ans !

Calons en priorité le programme de prévention sur les deux principales causes de décès en PF : le cancer et les maladies de l’appareil circulatoire (voir la fiche BEH 10 du 5/4/2016 de la Direction de la santé). Avec l’invasion des cellules cancéreuses pouvant circuler dans le sang pendant 5 à 10 ans sans qu’on s’en aperçoive, le cancer évolue de manière alarmante en PF : chaque année, +600 nouveaux cas diagnostiqués pour +300 morts ; soit plus que les maladies de l’appareil circulatoire qui étaient la première cause de décès.

L’immunothérapie présente un grand espoir de guérison (voir le cancer du rectum : à New York 10/06/2022 : le succès prometteur du dostarlimab, "un anticorps monoclonal qui bloque la protéine PD-1, bien connue pour son rôle de modération de la réaction immunitaire, explique la Fondation Arc, sur la recherche contre le cancer. Ces anticorps se fixent sur la PD-1,  empêchant la reconnaissance mutuelle entre les lymphocytes et les cellules cancéreuses, permettant ainsi à la cellule immunitaire de n'entendre que les signaux qui la poussent à détruire la cellule cancéreuse".

Selon le Washington Post du 10/06/2022 :"Though the trial was tested in patients whose tumor mutation is present in roughly 4 percent of all cancer cases, the results provide a template for how to tailor immunotherapy drugs to attack specific tumors that, due to their mutation, tend to be more resistant to traditional therapies, according to Julie Gralow, chief medical officer and executive vice president of American Society of Clinical Oncology". Voir également l'interview du 08/06/2022 du Dr. Marc Seigel NYU Langone Health professor of medecine : 'Very optimistic' about the results of a cancer drug trial. Il est très optimiste que ce nouveau médicament pourra être adapté pour traiter d'autres types de cancer.

Par ailleurs, « le diagnostic précoce du cancer permet de sauver des vies et d’abaisser le coût du traitement » (Voir le communiqué de presse du 3 février 2017 de l’Organisation Mondiale de la Santé).

Donc miser sur un programme ambitieux de dépistage précoce du cancer basé sur des tests sanguins ou « Biopsie liquide » telle celle proposée par Galleri (comparée à la « biopsie solide » ou prélèvement d’un échantillon sur la tumeur), est une stratégie judicieuse pour sauver des vies supplémentaires (en tout cas pour ceux qui ont déjà le cancer, sans le savoir) et faire baisser nos dépenses. Les nouveaux tests sanguins sont de plus en plus fiables : l’exemple prometteur du test MSK-IMPACT (Integrated Mutation Profiling of Actionable Cancer Targets) approuvé en novembre 2017 par la très sérieuse Food and Drug Administration (FDA), pour détecter des années en avance dans le sang 468 mutations génétiques potentielles (brins d’ADN tumoral) qui attestent la présence silencieuse d’un cancer.

Au 11 septembre 2022 au congrès à Paris de la Société européenne d'oncologie médicale (ESMO), était présenté un simple test sanguin permettant de détecter jusqu'à 50 types de cancer sur des patients ne présentant aucun symptôme de la maladie. Les travaux ont été menés par des oncologues du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) de New York et reposent sur l'analyse de tests effectués sur 6 621 personnes de plus de 50 ans qui ne présentaient pas de symptômes d'un quelconque cancer. Des signes de cancer ont été détectés chez 1,4% d'entre eux. Sur ces 1,4%, 62% n'étaient même pas au courant d'avoir une tumeur.

On devrait donc s’engager pour que ce type de test soit inclus systématiquement dans le test sanguin standard faisant partie du panier de soins de la CPS.

La prévention des maladies de l’appareil circulatoire, comme pour le cancer, concerne principalement « les facteurs de risques évitables » responsables des maladies chroniques.

A ce sujet, le rôle du « hasard » ou des erreurs de copie de l’ADN pour 2/3 des cas dans les causes du cancer, reste un point controversé depuis une étude de 2015. Sur cet controverse, voir l'article "Non, le cancer n’est pas principalement dû au hasard" du 4/2/2019 qui conclut que "considérer que le cancer est prédit uniquement par le nombre de divisions cellulaires est une erreur".

Or, une corrélation importante a été effectivement détectée en 2017 : plus les cellules souches d'un tissu se multiplient au cours de la vie grâce au système de renouvellement naturel du corps humain, plus le risque de cancer de ce tissu est élevé. Ces "mutations endogènes spontanées" (autres que les facteurs héréditaires et environnementaux), ont montré que près de 2/3 des cancers étaient liés à la « malchance » ou à des "mutations aléatoires spontanées".

D'ailleurs, selon l'organisme britannique Cancer Research UK, 4 cas sur 10 de cancer peuvent être évités par des actions sur l'environnement et sur le style de vie des individus. L’Institut national du cancer (INCa - Agence d’expertise sanitaire et scientifique en cancérologie chargée de coordonner la lutte contre les cancers en France), a une estimation identique de 40% de cas évitables ; voir l'édition 2017 de son rapport « Les cancers en France » à la page 92/254. Voici un extrait : "Les facteurs à l’origine des cancers n’ont, à l’heure actuelle, pas tous été identifiés, mais on sait que moins de 10 % des cancers seraient héréditaires, et que 40 % des cancers pourraient être évités grâce à des changements de comportements et de modes de vie ... D’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS), un facteur de risque est tout attribut, caractéristique ou exposition d’un sujet qui augmente la probabilité de développer une maladie ou de souffrir d’un traumatisme. Le principal facteur de risque est l’âge. Les facteurs externes peuvent être de nature chimique (substances cancérogènes contenues dans la fumée du tabac, l’alcool, l’arsenic, le benzène, l’amiante…), physique (rayonnements ultraviolets et ionisants) ou biologique (liés à des virus ou des bactéries), des éléments de mode de vie (par exemple tabagisme, consommation d’alcool), de l’environnement professionnel (poussières des bois, amiante, etc.). L’exposition à un facteur de risque n’entraîne bien sûr pas, inéluctablement, chez tous les individus exposés, l’apparition d’un cancer. Les facteurs de risque de cancers et leurs poids relatifs en France ont été publiés en 2007 dans un rapport du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC, 2007). Ainsi, un certain nombre de facteurs de risque ont été classés, compte tenu des données et études disponibles actuellement, par ordre d’importance en fonction de leur effet sur la survenue de cancers : on parle alors de fraction attribuable (FA). Ce rapport n’a concerné que les facteurs qui étaient classés comme cancérogènes avérés. Ci-dessous un schéma mis à jour pour 2015 dans le Figaro santé du 04/02/2019.

Maintenant si 40% des cas de cancer sont évitables, peut-on conclure logiquement que le solde de 60 % des cas est lié à la malchance ou à une fatalité?

Face à cette sérieuse incertitude scientifique, continuons donc à proposer à peu de frais et en toute humilité les recommandations classiques suivantes : bouger plus, manger moins et mieux, éviter le tabac et l’alcool. A ce sujet, une récente étude scientifique vient de démontrer que les personnes de +55 ans ayant toujours mené une vie sédentaire peuvent réduire leur risque de maladie cardiovasculaire qu’après seulement 2 années continues d’exercice aérobique, 4 à 5 jour par semaine. Le grand public, soucieux de l’épidémie de l’obésité, doit savoir qu’il suffit d’augmenter la quantité de CO₂ expiré en faisant plus d’exercice physique quotidien pour se débarrasser de sa graisse (représentée en moyenne par cette molécule C₅₅H₁₀₄O₆). Voir l’excellente vidéo TEDxQUT de M. Ruben MEERMAN  qui explique comment 84% de notre graisse disparaît sous forme de gaz CO₂ expiré et 16 % sous forme d’eau H₂O.

[ Graisse           +   oxygène inhalé ]     ------>    [ dioxyde carbone expiré   +   eau ]

C₅₅H₁₀₄O₆         +        78O₂                         ------>         55CO₂                        +   52H₂O

[équation chimique équilibrée : 55 atomes de Carbone (C) + 104 atomes d'Hydrogène (H) + 162 atomes d'Oxygène (O)]

C₅₅H₁₀₄O₆                                               ------->       84% CO₂                         + 16% H₂O

La graisse avec une respiration intense provoquée par un effort physique se transforme en 84% de CO₂ et 16% d’eau. Voici une autre excellente vidéo pédagogique de Wayne Breslyn qui explique le mécanisme cette équation chimique.

Donc ne soyons pas tentés de croire que la prévention contre l’obésité va coûter des milliards xpf : pour perdre du poids, commençons d’abord par manger moins (et mieux bien sûre) et bouger plus afin d’augmenter la fréquence et l’intensité de la respiration pour provoquer une plus grande quantité de CO₂ expiré ! Dans notre projet Tahiti Nephro qui a été écarté dans deux appels à projet consécutifs, nous avions proposé en vain une association avec notre projet de Tahiti Fitness. Il n’est jamais trop tard de prendre la résolution d’améliorer sa santé. On oublie souvent que notre corps est doté d’une étonnante plasticité. Notre état de santé s’améliore rapidement lorsque notre environnement est modifié par une vie plus saine.

Une gestion plus rigoureuse des dépenses :

La Cour des Comptes dans son rapport de février 2011 avait décrit notre « système de santé qualitativement satisfaisant mais insuffisamment piloté ». On aurait donc principalement un problème de pilotage. Comment pouvoir soigner autant voire plus, en ne dépensant pas forcément plus, est le défi pour une « meilleure gestion » de notre système de santé. En voici quelques pistes que l’on peut comprendre « politiquement » difficile à mettre en œuvre. D’autres options aussi importantes n’ont pas été traitées dans cette tribune vu le nombre de caractères à respecter.

Concrétisons rapidement la mesure 2.1.5. du SOS qui autorise les médecins hors-UE à exercer en PF avec la nécessité de respecter des critères : diplômes authentifiés, maîtrise du français et attestation de moralité de leur Ordre. Cette mesure est urgente si elle permet d’améliorer la couverture de « santé primaire » (à l’instar du fameux modèle cubain qui a posé les bases de la déclaration historique de l’Organisation Mondiale de la Santé en 1978 à Alma-Ata) et de pallier les « déserts médicaux ».

Les acteurs de soins (médecins, pharmaciens, dentistes, infirmières, kinés) sont au cœur de notre système de santé. Pour le secteur privé, ils sont encadrés par un mécanisme contraignant bien verrouillé (le numerus clausus et le système restreint des conventions-CPS) qui en régulant leur profession, tend à favoriser des négociations de prix de cession exorbitant de leur outil de travail.

Par exemple, on constate que la cession d’officine de pharmacie réservée légalement entre pharmaciens uniquement, peut se monnayer à plus ½ milliard xpf ! Ces semblants de « fonds de commerce » participent et entretiennent le coût élevé de notre système de santé. Les dures grèves que nous avions connues de nos Taote (et certainement d’autres à venir) pour exiger plus de moyens financiers (pour ne pas dire plus de revenu) comme ultime solution, démontrent que l’intérêt général de « l’allocation des ressources rares » (comme l’argent) ne correspond pas forcément à la vision des producteurs de soins qui se sentent parfois lésés ou incompris dans leur mission de service public comme en France. L’efficience (ou l’efficacité au moindre coût) dans l’exécution du service public est un autre grand débat très controversé. Les détracteurs qui assimilent les restrictions budgétaires à une « approche purement comptable », sont souvent les premiers à demander plus d’argent lors des grèves !

Forçons l’entrée de la concurrence dans notre système de santé en privilégiant le choix d’un acteur de santé privé, chaque fois qu’une mission de service public pourra être accomplie dans un meilleur rapport qualité/coût des soins.

Est édifiant, le recommencement de l’appel à projets dans la dialyse (arrêté n° 337 PR du 27/4/2017) où la nouvelle Carte Sanitaire a d’emblée exclu de la concurrence l’activité existante du duopole CHPF-APURAD. Leurs recettes en milliards xpf seront donc bien préservées de la « concurrence sauvage » (voir TPM n°336 du 19/8/2016). De plus, bien que le SOS (Axe 3.1.1) ait fixé à 30 000f/séance pour traiter une capacité de 100 nouveaux cas, sous-entendus des patients entrant soit en Centre soit en UDM, l’adjudication n’a curieusement pas retenu l’offre de prix le moins-élevé (le moins-disant) :

• Maintien pour le CHPF des « fumeux » milliards en Dotation Globale de Fonctionnement (DGF) alloués à la dialyse, en rapport avec son tarif officiel à géométrie variable de 220 000f/séance en Centre alors que son réel prix de revient reste un calcul « nébuleux » pour la concurrence (voir TPM n° 365 du 6/10/2017); rappelons que le duopole CHPF-APURAD a été pris la main dans le sac pour avoir sous-déclaré ses chiffres en Centre selon le fameux rapport REINS 2015 page 377 tableau 10-13.
• Renforcement pour l’APURAD de son activité existante (avec le maintien à 39 395f/séance en UDM) qui lui a permis d’accumuler près de 600 millions de Réserves (l’euphémisme de « Profit » qu’elle répugne pourtant). La DICP devrait requalifier son activité qui concurrence le secteur commercial dans des conditions similaires à celles du secteur marchand (voir le nouveau contexte de l’appel à projets dans le TPM n°365 du 6/10/2017). A moins que cette association à but non lucratif qui se gave de profits renonce à ses modalités de traitement rentables et ses zones de chalandise ; ce que nous en doutons fortement.
• Nouveau tarif à 35 000f/séance en UDM pour l’adjudicataire, la société ISIS qui est déjà un prestataire de l’APAIR (une autre association pour les maladies respiratoires) dont le directeur est également celui de l’APURAD. ISIS aurait fait des offres pour d’autres îles que Tahiti dont Bora Bora alors que rien n’est mentionné dans les besoins de l’appel à projet.
• Refus de notre offre Tahiti Nephro à 30 000f/séance en UDM sous la forme d’un reversement d’un excédent de trésorerie à la CPS, pour traiter en hémodiafiltration en ligne (HDL) plus de 300 patients au lieu de 100 nouveaux cas. A notre stupéfaction, le médecin inspecteur a jugé qu’il y avait aucune baisse de coût dans notre offre, pourtant faite avec l’assistance de nos partenaires leaders mondiaux de la dialyse (B Braun Avitum France et Diaverum), curieusement inconnus au bataillon selon la Direction de l’ARASS.

Donc vive la concurrence en « version soft » entre ces « happy few » de l’Establishment pour cet appel à projet qui a mis en exergue un sérieux conflit d’intérêt (le cumul du poste de Chef de service de néphrologie-hémodialyse du CHPF et de Président de l’APURAD) et une méconnaissance méprisante du ministère de la santé concernant l’hémodiafiltration en ligne dont l’utilisation à plus de 30% en France est en augmentation (voir REINS 2015 page 208).  On a vu le scénario classique du nivellement par le moins compétitif en deux temps, pour éviter d’entamer la « mauvaise graisse » du duopole CHPF-APURAD :

1. On plante un décor pour écarter la concurrence par :
   1. La mise en concurrence ou en « demande recevable » que de 4 postes en Centre, alors qu'il fallait légalement 15 postes au minimum pour pouvoir ouvrir à la concurrence l’hémodialyse en Centre - voir l’article 15 de l'arrêté n°194 CM du 4/2/2009
   2. La préqualification de 18 postes UDM en « postes actuels » préréservés à l’APURAD, alors que cette modalité UDM n’avait pas d’opérateur auparavant ;
2. Pour ensuite procéder à des dérogations (concurrence biaisée) et à des évasans, afin de corriger en urgence la sous-estimation flagrante des besoins réels (voir Tahiti-Infos du 5/4/2018 et TPM n° 379 avril 2018).

Résultat final de l’opération : les coûts élevés pour ce service public sont préservés. Tant pis pour les cotisants-CPS qui se laissent tondre la laine sur le dos, de manière procédurale alors que le tarif de 30 000f/séance imposé par le SOS (Axe 3.1.1), devrait être également applicable à toutes les séances en Centre ou en UDM et pas seulement pour le traitement des nouveaux cas, par mesure d’équité pour les nouveaux opérateurs.

Conclusion :

En termes d’efficience de politique de santé publique, le Fenua est donc :

• l’un des plus dépensiers (4^ième en % du PIB);
• avec un taux de mortalité parmi le plus élevé du monde pour les deux principales causes de décès : les maladies de l’appareil circulatoire (cardiopathie coronarienne) et les maladies du cancer ; voir le tableau supra ;
• et pour une 46ᵉ place en espérance de vie.

Ce constat clair et sans appel n’est pas le point fort du pédantisme souvent observé de nos autorités sanitaires. Un manque réel de concurrence, qui a d’ailleurs entamé la confiance de nos partenaires leaders mondiaux de la dialyse, explique en grande partie ce coût élevé, comme pour la France où son secteur de la santé est dans la ligne de mire de l’Autorité de la concurrence. Les conflits d’intérêt (exemples Air Tahiti, ATN, OPT, duopole APUARD-CHPF, etc.) qui minent notre économie sont devenus tellement monnaie courante qu’ils ne dérangent pas nos décideurs politiques. Le pouvoir politique a tant l’habitude de baigner dans le mélange des genres que le très francophile Aram J. Kevorkian voit l’influence de Descartes dans la culture française que les Polynésiens ont vite assimilée : « Les choses que nous concevons fort clairement et fort distinctement sont toutes vraies… ». Nos gouvernants sont devenus des fervents de la « vérité subjective ». Ils trouvent tout naturel de ne consulter que leur propre esprit pour ne pas constater un « conflit d’intérêt » dans leur quotidien.

Notre secteur de la santé qui nous a coûté 80 milliards XPF en 2015, est donc effectivement « malade » d’un manque de concurrence pour une meilleure performance.

En dernier, dans Tahiti-Infos du 15 et 18 novembre 2021, m'ont interpellé trois articles dont les titres évocateurs ne surprennent plus personne :

• article du 15/11/2021 titré "Corruption : Le ras-le-bol des Polynésiens";
• article du 15/11/2021 titré "Corruption : Le privé moins mal perçu que le public au fenua";
• article du 18/11/2021 titré "Un gouvernement vu peu transparent et déconnecté de la population".

Il faut donc se « battre contre ces moulins à vent » pour forcer l’entrée de la concurrence dans l’Establishment médical afin de pouvoir réaliser des milliards xpf d’économies. Une baisse de mortalité peut être obtenue, comme pour le cas de l’hémodiafiltration en ligne (HDL) utilisée par plus du tiers des dialysés en France et considérée, à notre stupéfaction, comme un « faux espoir car dénué d’études scientifiques » par le ministère de la santé : voir TPM n° 337 du 2/9/2016 et notre lettre du 22/5/17 adressée à la Direction de la santé.

Quel dommage de ne pas pouvoir sauver des vies des dialysés (Prof. Bernard CANAUD) avec l’HDL et des victimes de la dengue (une épidémie qui n’en finit pas et qui continue de tuer) avec une solution biotechnologique.