SOMMAIRE :
- Les chiffres parlent
- Petit PIB, grosse facture
- Pourquoi autant de dépenses de santé en Polynésie française ?
- Immobilisme…
- État de santé général de la population
- Suggestions
- Meilleure visibilité
- Plus de 50% du budget de la P.F.
- À propos de l'auteur
En cette période économique difficile, il est opportun de parler d’un sujet important : le système de santé d’un pays. Tout débat qui touche au domaine de la santé et surtout à sa propre santé est sujet à d’intenses controverses entre les acteurs de santé. Or, malgré tout, il faut entamer une réflexion sur le système de santé (plus particulièrement celui de la Polynésie française), un sujet incontournable qui interpelle tous les gouvernements, le nôtre et ceux des grands pays comme les 34 pays de l’OCDE, dont la France.
AU SUJET du système de santé en PF, étant donné la complexité de ce vaste sujet, ceci est un premier de plusieurs articles qui, on l’espère, intéresseront les lecteurs de Tahiti-Pacifique.
Ce premier article se focalisera tout naturellement sur le point essentiel qui nous saute aux yeux et qui est décrié par tous les analystes : le poids énorme de nos dépenses de santé (73,325 milliards Fcfp pour 2009 selon une étude du Dr Dominique Marghem) une somme capable de mettre notre économie en faillite. Voici un extrait page 24/118 du Rapport d'activité 2010 - Direction de la santé - Ministère de la santé de la PF :
Certes, le constat peut sembler anodin, mais il importe de bien comprendre que la santé est un secteur économique très important pour un pays. Ces articles sur la santé ne sont pas écrits sous un angle académique. Il y a plein d’auteurs bien plus érudits dans ce domaine. Il s’agit plutôt d’aborder le sujet de manière pragmatique. Si on veut que nos futures générations puissent profiter de la même générosité que nous procure actuellement notre système de santé, alors on doit s’intéresser à la problématique.
L’économie de la santé est une discipline qui a tardivement influencé nos décideurs politiques français parce que la culture française n’a jamais regardé la santé comme un « sujet » économique. Malheureusement, lorsque ces dépenses de santé commencent à « faire très mal » au portefeuille du contribuable, on a vite fait de se raviser et d’essayer de mieux comprendre les mécanismes économiques de ce secteur crucial de l’économie d’un pays.
Tout d’abord un rappel sur la définition de la santé selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) un organe des Nations Unies (ONU) : « Selon la constitution de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la santé est « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité » et représente « l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soit sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale ». Mais la France qui, selon l’OMS, en 2000 avait le meilleur système de santé dans le monde, est arrivée 25e au classement mondial 2013 du critère du bonheur selon l’ONU. Donc, on ne peut plus parler de meilleur système de santé si, mentalement, les français ne se sentent pas bien !
Avec la crise économique actuelle et son lot de détresse sociale, on pourrait également dire que beaucoup de Polynésiens laissés pour compte « ne se sentent pas bien » et donc ne seraient pas considérés « en bonne santé » selon la définition ci-dessus de l’OMS.
1- Les chiffres parlent
Pour démarrer cette première approche, basons-nous sur les chiffres de la Banque mondiale et de l’OCDE qui publie chaque année son « Panorama de la santé : indicateurs de l’OCDE », pour essayer de comparer avec les chiffres 2009 de la PF (Les comptes de la santé de la Polynésie française en 2009 du Dr Marghem). Selon cette source : Total des dépenses de santé 2009 : 73,325 milliards Fcfp ; soit déjà plus de 54% du budget annuel de fonctionnement du pays (appelé Budget primitif) voté à 135,4 milliards Fcfp pour 2014.
Total des dépenses de santé 2009 à Tahiti en % du PIB = 13,5% à comparer avec le graphique ci-dessous où on voit :
- Premier : Etats-Unis 17,7%
- Second : la Polynésie française 13,5%
- Troisième : France 11,7%
Mais si l’on prend en compte les dépenses de santé par tête d’habitant pour Tahiti on obtient 276 000 Fcfp soit US$ 3200; ce qui donne une comparaison internationale plus fiable.
Nous avons aussi les dépenses de santé exprimées en % du PIB. Ci-dessous selon l’OCDE l’évolution de ces dépenses de santé en % du PIB pour 5 pays leaders (Etats-Unis, France, Allemagne, Canada, Japon et la moyenne pour l’OCDE).
le deuxième pays qui dépensait le plus au monde après les Etats-Unis ; au milieu entre
la courbe des Etats-Unis et celle de la France.
La PF avec ses 3 247 dollars de dépenses annuelles par habitant ne se classe plus deuxième après les Etats-Unis (US$ 8009) mais beaucoup plus bas dans les vingtièmes, au niveau de l’Italie (US$ 3 306). Donc comment peut-on être à la fois le plus dépensier en pourcentage de PIB et beaucoup moins lorsqu’on ramène les dépenses par tête d’habitant ?
En mettant côte à côte la méthode de calcul pour ces deux fractions, on comprend mieux la position contrastée de ces deux indicateurs :
- Nos dépenses de santé divisées par notre PIB
- Ces mêmes dépenses de santé divisées par notre nombre d'habitants
2- Petit PIB, grosse facture
En effet, avec un même numérateur (73,325 milliards Fcfp) on voit que c’est notre PIB 2009 (au dénominateur) qui n’est pas assez élevé par rapport au numérateur, pour faire baisser les 13,5%. D’ailleurs, les statistiques de la CSP et de l’ISPF montrent bien que nos dépenses de santé ont toujours augmenté plus vite que notre PIB depuis que la Protection sociale généralisée (PSG) a instauré en 1995 la couverture de près de 100% des Polynésiens.
C’est louable de vouloir couvrir tout le monde mais, maintenant, il va falloir produire davantage pour pouvoir financer ces dépenses de santé supplémentaires !
En d’autres termes, notre économie ne produit pas assez (de PIB) pour financer notre niveau élevé de dépenses de santé ! Cela peut paraître évident mais il fallait expliquer pourquoi nos dépenses de santé ramenées par tête d’habitant n’affichaient plus parmi les plus élevées au monde, comme les Etats-Unis. Donc par rapport à notre PIB, on ne peut pas dire que la Polynésie française ne dépense pas assez pour sa santé.
3- Pourquoi autant de dépenses de santé en Polynésie française ?
Pourquoi malgré ces dépenses élevées et toute la politique de santé publique mis en oeuvre jusqu’à présent, tant de Polynésiens n’arrivent-ils pas à assurer leur bonne santé ? Est-ce qu’on est si incapable que cela de se prendre en charge pour rester en bonne santé ?
Pourquoi y-a-t-il autant de « carnets rouges » ou de personnes classées en « longues maladies » : 11,8% de la population couverte et pris en charge à près de 100% ; soit 30 600 malades X 792 000 Fcfp = 24,2 milliards Fcfp représentant près de 50% des dépenses de santé. (Source : P LECA, 2010 UPF).
Y a-t-il réellement un problème de santé avec les Polynésiens ? Sommes-nous en si mauvaise santé par rapport aux populations des autres pays ? Avons-nous un site web (tel OECD.StatExtracts) qui nous permet d’appréhender nos dépenses de santé en temps réel ? Nos décideurs politiques disposent- ils d’un tel outil (base de données relationnelles dynamiques) pour prendre des décisions stratégiques ? C’est un secteur d’activité qui engendre tout de même des dizaines de milliards Fcfp en dépenses.
Comment sommes-nous arrivés à cette situation ? Certes « l’apport de l’extérieur » a introduit en Polynésie française sa culture occidentale de « malbouffe » qui a totalement changé les habitudes nutritionnelles de nos populations. On ne peut nier ces conséquences. Mais est-ce vraiment la faute à cet « apport de l’extérieur » ? Il y a aussi certainement une part de responsabilité dans notre mode ou style de vie : la sédentarité, l’alcoolisme, le tabagisme et le stress.
4- Immobilisme…
En dernier une question qui risque de fâcher certains acteurs de la santé : y-a-t-il possibilité de pouvoir dépenser moins en soignant aussi bien et autant ? Cela paraît évident, mais quand on commence à réorganiser, réduire et optimiser certains postes de dépenses, sitôt les personnes affectées ou concernées (patients, médecins hospitaliers
ou libéraux, dentistes, infirmiers, kinés, salariés des établissements de santé y compris de la CPS) s’organisent pour faire entendre leur « vision différente » de la problématique, souvent contradictoire les unes des autres.
A ce sujet, la force de contre proposition la plus redoutable est de loin « le pouvoir médical » tant du secteur privé que du secteur public. En tout état de cause, peu importe « la solution politique » retenue qui pérenniserait tant bien que mal le statu quo de notre système de santé, la situation économique et sanitaire est intenable. Elle durera ce que ça durera, mais au final quelqu’un (normalement le ministre de la Santé) devra bien essayer de changer de cap car les quelques indicateurs actuels montrent la plus mauvaise combinaison possible :
- Nos dépenses de santé sont anormalement élevées : 2e rang mondial en pourcentage du PIB. Même si ramenées par tête d’habitant on est moins élevé, c’est le poids sur le PIB qui importe car c’est la production de la richesse (le PIB) qui permet de financer ces dépenses de santé.
- Notre niveau de prélèvement obligatoire est anormalement élevé. Par exemple, en 2008, on affichait déjà une pression fiscale (ou prélèvements obligatoires = impôts + taxes + droits divers + cotisations sociales effectives) de 38% sur le PIB, alors que l’Etat verse déjà plus d’un demi-milliard tous les jours dans notre économie (d’où des dépenses publiques qui dépassent les 70% sur notre PIB).
5- État de santé général de la population
Malgré ces dépenses de santé élevées et selon un Bulletin épidémiologique hebdomadaire (16 juillet 2013), l’état de santé général de la population couverte est loin d’être satisfaisant. Voici ce qu’on pouvait lire dans ce document pour l’année 2010 : « Les résultats de l’enquête permettent d’estimer la prévalence des facteurs de risque des maladies non transmissibles en Polynésie française : 41% de fumeurs, 40,4% de personnes obèses et 26,7% de personnes souffrant d’hypertension artérielle.
La quantité d’alcool consommée en une seule occasion correspond en moyenne à 10,8 verres standards, et seuls 12,7% de la population consomment au moins cinq fruits et légumes par jour.
Conclusion - Les résultats de cette enquête suggèrent que la Polynésie française comporte un nombre important de personnes à risque élevé de maladies non transmissibles. En conséquence, les programmes de prévention en place devraient être renforcés et une surveillance régulière des facteurs de risque de ces maladies devrait être mise en place par le biais d’enquêtes du même type répétées tous les dix ans. »
Donc le ministre de la Santé aura besoin de beaucoup de courage politique pour essayer d’inverser le mauvais cap pris jusqu’à présent. Sur la base du rapport de la Cour des Comptes (février 2011) qui a qualifié notre système de santé de « qualitativement satisfaisant mais insuffisamment piloté », il y a toujours un gros travail de fond à entreprendre.
6- Suggestions
D’abord et toujours en premier, mettre en oeuvre la tâche la plus facile, la moins chère et la plus rentable à long terme : renforcer la politique de PREVENTION. Certes, elle n’offre aucun attrait politique vu ses effets qu’à très
long terme, mais ce sera toujours moins cher de prévenir la maladie que de la soigner !
Il y a aussi le revers de la médaille : plus on arrive à allonger la vie, plus on augmente les maladies liées au vieillissement. De toute manière une bonne politique de prévention qui ne peut que nous faire du bien, se décline essentiellement à deux niveaux.
Au niveau des pouvoirs publics, créer un environnement idéal : La « promotion de la santé » telle que l’a définit l’OMS : « La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle
sur leur propre santé, et d'améliorer celle-ci ».
Au niveau de chaque individu pour assumer sa propre santé :
- La promotion d’une meilleure nutrition comme prévention efficace contre le cancer ;
- La promotion de l’exercice physique pour éviter la sédentarité ;
- La promotion d’un style de vie permettant d’apprécier une vie saine.
Ensuite, planifier les mesures les plus dures, à très haut risque politique. Revoir les dépenses de santé qui passe
forcément par une autre manière de dépenser. Cette option pour mieux maîtriser l’évolution des dépenses est à haut risque politique car en face, il y aura des corporatismes (très puissants dans le secteur de la santé) qui défendront bec et ongle leurs intérêts financiers.
Que chaque profession défende ses propres intérêts est compréhensible et l’exercice du pouvoir n’est pas facile pour faire prévaloir l’intérêt général. C’est la rançon politique de devoir gérer la « chose publique ». Sans rentrer dans le détail des mesures urgentes à prendre, on est en droit de se poser la question importante suivante : est-ce que l’on peut soigner aussi bien pour moins cher en Polynésie française ? La réponse à cette question « dérangeante » suscitera certainement de vifs débats passionnels. Mais tant pis, les décideurs politiques devront affronter le sujet
qui a toujours provoqué des tensions sociales.
7- Meilleure visibilité
Par ailleurs, pour bien conduire un processus décisionnel, il faut pour cela des indicateurs sociaux, économiques et sanitaires fiables, mis à jour en temps réel et centralisés sur un seul site web. Je crains fort que l’on navigue à vue dans ce domaine. Vivement qu’un site web nous mette en ligne ces dépenses de santé en temps réel à l’instar du Panorama de la Santé de l’OCDE.
Si l’OCDE publie chaque année les « Panorama de la santé » sans avoir constitué un Dossier médical personnel (DMP) pour les populations de ses 34 pays, pourquoi la Polynésie française ne pourrait-elle pas en faire autant ?
Concernant l’échec notoire du DMP en France décrié par la Cour des Comptes : « La création et la mise à jour du dossier médical personnel représentent une charge de travail supplémentaire pour le médecin généraliste, notamment. Aucune rémunération particulière n'a été prévue. Ce coût caché est actuellement mis à la charge d'un médecin qui n'est pas le principal bénéficiaire… ».
La Polynésie française connaît à peu près la même situation que la France. A mon humble avis, soyons plus modestes que par le passé où le pays a déjà dépensé selon l’IGAPF près d’un demi-milliard Fcfp pour le Réseau santé polynésien (RSP) défunt, initié voilà 17 ans (1997) et rebaptisé Réseau santé informatisé polynésien (RSIP).
Il existe des « logiciels en tant que service » (SaaS) qui peuvent être opérationnels en peu de temps pour beaucoup moins cher que 500 millions Fcfp !
La participation des médecins libéraux lors de la collecte des données pour jeter les bases d’un futur DMP avec toutes les garanties de respect du secret médical, viendra peut-être un jour. Mais si le secteur libéral, pour des raisons qui lui sont propres (surcharge de travail administratif non payée et protection de leur « pouvoir médical » face au risque d’un contrôle accru de leur activité médicale par les pouvoirs publics), tarde à s’intégrer dans cette configuration numérique, il n’empêche que le pays aurait déjà dû constituer son propre « Panorama de la santé » avec les données existantes éparpillées parmi les structures sanitaires publiques (CPS, CHPF et structures périphériques).
Si tous les décideurs politiques s’accordent à constater que l’on manque cruellement de statistiques dans bien des domaines économiques, en revanche aucun n’a montré une réelle volonté politique pour corriger cette lacune très pénalisante.
Donc le ministre de la Santé devrait conduire ce gros travail pour réunir rapidement tous ces indicateurs économiques et sanitaires sur un seul tableau de bord dynamique. Cet outil décisionnel (web-based) doit être disponible en permanence pour chaque nouveau ministre de la Santé entrant et pour le grand public au nom de la transparence. Les mesures impopulaires seront plus faciles à expliquer face à des électeurs mieux avertis.
8- Plus de 50% du budget de la P.F.
Avec nos dépenses de santé qui dépasseraient plus de 50% de notre budget du pays, c’est un pan entier de notre économie qui est en train de partir en lambeaux car n’oublions pas que le dynamisme économique d’un pays est construit sur deux principaux facteurs :
- Le capital que l’on « colle » aux patrons sur lesquels sont prélevées les recettes fiscales du pays en espérant de ne pas trop décourager le payeur ;
- Le travail qu’on « loue » aux salariés d’être la cheville ouvrière du développement économique.
En conclusion, le secteur de la santé est bel et bien notre talon d’Achille car si le facteur « travail » est touché par une « mauvaise santé » des travailleurs, alors nos dépenses de santé seront un lourd handicap pour notre développement économique.
9- À propos de l'auteur :
Un mot “rapide” sur mon parcours pour éclairer les lecteurs : mon entourage me connaît en tant que perliculteur de par ma famille. Mais depuis que je suis à la retraite, je suis interdit par les directives de la CPS de retourner travailler dans la perliculture. Comme je ne peux plus créer du P.I.B. dans la perle et donc des emplois, j’ai décidé de reprendre mes études universitaires et de terminer ce que j’ai arrêté il y a 34 ans (en 1980) : des formations diplômantes dans des domaines qui m’ont toujours intéressés telles les méthodes quantitatives appliquées (l’économétrie), l’économie et la santé publique.
Grâce au « miracle d’internet » avec une bande passante haut-débit à Tahiti (merci au monopole historique de l’OPT), il est maintenant possible de profiter des formations diplômantes via des cours en ligne (Online courses) offertes par de prestigieuses universités comme la London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM), Johns Hopkins University, UC Berkeley, Columbia, London School of Economics, etc.
Ce sont les mêmes cours que sur place au campus (en présentiel) qui sont mis en ligne et qui sont sanctionnés par les mêmes examens à passer en fin d’année scolaire (habituellement tous les mois de juin dans un centre d’examen agréé). Donc pour ceux qui veulent attiser leur « curiosité intellectuelle » pour combattre le « fiu », il existe des formations diplômantes en ligne en parallèle de celles « ouvertes à tous », les Massive Open Online Course (MOOC) offertes par de très grandes écoles qui sont plutôt anglo-saxonnes.
Le fait de pouvoir suivre des cours donnés par des grands professeurs enseignant dans les meilleures universités au monde, même sur une île isolée comme Tahiti ou Raiatea, est tout simplement une aubaine. Ayant beaucoup lu sur la santé publique et réussi l’année d’admission à la LSHTM, j’ai la chance de pouvoir apprécier d’excellents cours (MSc in Global Health Policy) de cette première école de santé publique au monde, fondée en 1899 par Sir Patrick Manson, considéré comme le « père de la médecine tropicale » : notre médecine pratiquée en Polynésie française.
On entend souvent dire que se sacrifier pour ses études c’est le meilleur investissement pour assurer son avenir. Voilà donc mon parcours estudiantin et professionnel à ne pas suivre, où on décide d’approfondir ses connaissances au moment de sa retraite ! Mais il n’est jamais trop tard de se relancer dans les études car on apprend tous les jours, en dilettante et « for the fun » comme on le dit souvent aux US.