Dans un précédent article intitulé Notre santé publique "malade" d’un manque de concurrence (TPM n°386 du 27 juillet 2018), nous avions montré des occasions manquées pour faire des économies en milliards au grand bénéfice des "happy few" de l’Establishment médical local.
Le budget du CHPF a toujours été un sujet controversé comme en France où le déficit des hôpitaux publics a atteint un niveau record. Puisque ce sujet sensible engage sérieusement nos cotisations CPS qui ne cessent d’augmenter, une transparence dans le débat public s’impose donc. Il ne s’agit pas de "tirer sur l’ambulance", mais plutôt de porter une critique qui consiste à améliorer l’efficacité du CHPF dans sa mission de service public.
Nos décideurs politiques ont misé initialement sur notre « navire amiral » le CHPF pour être un pôle d’excellence médicale dans la région du Pacifique. Il a été classé mondialement 6918ᵉ sur 12 000 selon le Ranking Web of Hospitals qui se base sur l’information et les publications scientifiques contenues dans le site web de chaque hôpital, pour évaluer l’excellence de l’établissement en question : l’AP-HP était classée 8ᵉ mondiale et 1ère en Europe. Ce classement, dont la méthodologie peut être contestée donne au moins une idée que ce que certains « think tanks » pensent de notre CHPF dont les frais de fonctionnement représentaient déjà « 74 % des dépenses d’hospitalisation publique et privée en Polynésie » selon le rapport de la Chambre Territoriale des Comptes daté du 16/3/2010. Pour 2018, le budget primitif du CHPF était de 25,7 milliards Cfp ; soit 1/3 du budget global santé de 2015 (25,7 m sur 79,4 m).
À titre comparatif, selon la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), le total des dépenses de santé en France ou « dépense courante de santé (DCS) au sens français, somme de toutes les dépenses « courantes » engagées par les financeurs publics et privés pour la fonction santé, s’établit à 262,0 milliards d’euros en 2015 » ; soit 31 264 milliards Xpf. Ces dépenses courantes comprennent normalement les budgets, entre autres, des 919 structures hospitalières publiques comptabilisées par la Fédération hospitalière de France :
Dans le même ordre d’idées, si UN SEUL hôpital comme pour le CHPF ici, devait peser pour 1/3 de ces 31 2064 milliards Cfp, ce serait le scénario d’un budget cauchemardesque pour le système de santé en France de 10 421 milliards Cfp/an ! Donc intéressons-nous à la performance économique de notre hôpital. Quand le CHPF va mal, c’est 1/3 de notre édifice-santé qui vacille et donc aussi l’équilibre des comptes de la CPS qui finance de plus en plus difficilement notre système de santé. Il est vrai que le CHPF est l’établissement de dernier recours qui heureusement dispose d’un grand, certes coûteux, mais indispensable département des Urgences que notre population ne trouve pas dans les cliniques privées. Il est souvent acculé à des « activités déficitaires » comparées aux « activités plus rentables » des cliniques privées et mérite donc une réflexion plus engagée que l’argument « bateau » de la complémentarité entre le secteur public et le secteur privé.
Comment renforcer la compétitivité du CHPF ?
Selon une étude de l’Union Européenne Hospitalisation Privée (Uehp) de 2017 à sa page 8, faite par l’expert Hans MARTENS, alors que le « nombre de lits d’hôpital » en Europe a décru en général grâce à la concurrence mondiale, la part de l’hospitalisation privée à but lucratif a continué à augmenter en France (19,8% en 2000 à 23,7% en 2013).
Donc cessons ce « raisonnement a priori » qui tend à diaboliser le « but lucratif » au bénéfice du « non lucratif » dans le domaine de la santé. Dénonçons plutôt la gestion anormalement coûteuse des dépenses publiques chaque fois que l’on peut proposer mieux. Avec une meilleure productivité, plus de moyens sera justifié pour que le CHPF puisse mieux conduire sa mission de service public.
Malgré le peu d’information disponible et sans préjuger des mesures plus précises à mettre en œuvre, nous avons pu retenir cinq principales observations pouvant améliorer la gestion du CHPF.
Premièrement, les partisans de l’hôpital public (nos autorités sanitaires en premières) tendent à croire que plus de patients soignés au CHPF équivaut à une meilleure performance économique pour justifier le déficit de l’établissement. Comme l’a si bien écrit Jean PENEFF dans son livre La France malade de ses médecins (page 133), « L’enseignement de l’École nationale de la santé publique de Rennes (EHESP) pour les cadres hospitaliers équivaut à celui d’une grande école de gestion et de commerce où la productivité est synonyme d’augmentation du nombre de clients ».
Avec une telle affirmation, la messe est dite sur la gestion déficitaire des hôpitaux publics en France !
L’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) lors de sa réforme en 2008, s’est beaucoup inspirée des grandes écoles de santé publique nord-américaines telles la Harvard School of Public Health et la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
Le management des grands groupes hospitaliers privés en France (Ramsay, Elsan, Médipôle, Capio France, Vivalto Santé) qui sont tous aussi importants, sinon plus complexes à gérer que nos hôpitaux publics déficitaires de France, n’ont pas eu besoin du sésame de Directeur d’hôpital (DH) de l’EHESP pour assurer leur bénéfice nette oscillant entre 3% et 4% du chiffre d’affaires pour la période 2006-2016. Ils sont certainement tous gérés en majeure partie par des diplômés d’écoles de commerce déjà focalisés sur le nouvel indicateur de performance : Valued-based healthcare (VBHC) ou critère de la valeur basée sur le rapport coût-efficacité d’un produit ou d’un service.
Nous pensons qu’une meilleure gestion du CHPF devrait se rapprocher plus du Nouveau Management Public (New Public Management élaboré en 1992 aux Etats-Unis). Le niveau élevé des dépenses d’un hôpital serait-il principalement dû à son activité médicale qui serait « par nature » moins rentable que celle d’une clinique privée, comme décrié par le mandarin Professeur André GRIMALDI grand partisan de l’hôpital public ? Oui dans une certaine mesure, mais en général nous doutons sérieusement que les employés-fonctionnaires du CHPF aient « l’esprit formaté » pour affronter, à armes égales, la concurrence de nos cliniques privées qui sont bien plus performantes, en termes de productivité. C’est une vérité universelle : le « privé » évolue en secteur concurrentiel pour assurer sa survie alors que le « public » évolue sereinement en secteur protégé, avec une garantie de l’emploi à vie pour ses agents publics.
En France, la Loi Organique de Loi des Finances (LOLF) du 1/1/2006 a essayé tant bien que mal de s’inspirer du privé pour optimiser les coûts du service public. Selon Claude Le Pen, économiste de la santé : “Dans l'hôpital, les interlocuteurs sont tout sauf sensibles à la logique économique : les médecins sont dans une logique compassionnelle, éthique ou scientifique ; les personnels assez mal payés et surchargés dans des logiques revendicatives ; enfin les directeurs d’hôpitaux, à qui l’on demande d’être à la fois managers performants et attachés au service public, sont entre les deux”.
Or, pour le CHPF en 2018, on aura dépensé 12,215 milliards xpf en charges sociales sur un total de 22,7 milliards de Dotation Globale de Fonctionnement (DGF). Malgré ces charges salariales élevées pour payer environ 1950 agents à plein temps dont 1450 en CDI et 500 en CDD, il n’y aurait toujours pas assez de médecins (PH).
Rappelons cette évidence : un hôpital c’est avant tout une entreprise pour soigner des gens ; donc s’il n’y a pas assez de médecins "à la production pour soigner" alors il faut en embaucher plus, et au détriment d’un autre service s’il le faut pour rester à budget DGF constant.
Donc pour affiner l’analyse, il aurait fallu avoir le privilège d’accéder à la comptabilité analytique du CHPF (jalousement cachée, en tous les cas pour les coûts de l’activité dialyse) pour connaître les indicateurs de gestion suivants :
- La répartition du personnel :
- Par service
- Par nature de la fonction exercée
- Par type de personnel médical
- Le coût moyen de ce personnel selon la répartition ci-dessus : un rapide calcul donne une charge salariale moyenne de 522 000f/mois (12,215 milliards / 1950 employés).
- Le volume d’activité médical par service et le nombre de personnel requis basé sur une référence de productivité admise dans le secteur. En déduire le personnel manquant qu’il faudra embaucher.
- La comparaison de la productivité du CHPF avec celle des cliniques privées et en déduire pour la CPS quelle sera l’orientation optimale pour soigner au meilleur coût nos patients.
Les médecins PH tirent souvent la sonnette d’alarme avec le message suivant : la pénurie des médecins PH perdure car leur salaire, leurs conditions de travail et leur statut dans la fonction publique ne seraient pas assez attractifs comparés aux hôpitaux extérieurs de la Polynésie (voir Tahiti-Infos du 3/4/2018). Le ministre de la santé a dû recourir à un budget supplémentaire pour que les médecins libéraux puissent remplacer les médecins PH pour aller soigner dans les îles (voir Tahiti-Infos du 7/8/2018). Donc les cotisants-CPS sont encore sollicités pour mettre la main à la poche !
Pour mieux cerner la problématique, il aurait été judicieux de chiffrer ce surplus de dépenses salariales engendré par cette demande des médecins PH, avec l’effet domino de la modification de leur statut sur l’ensemble de la fonction publique en Polynésie.
Les médecins PH français sont-ils les seuls à pouvoir travailler au CHPF ? Pourtant, selon Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, premier syndicat de médecins libéraux, déjà 25% des nouveaux médecins en France sont des diplômés de l’étranger ! Pourquoi est-il si difficile de recruter autant de médecins diplômés de l’étranger pour ici, alors que le SOS (2.1.5) le préconise légalement ? Ce problème récurrent de la pénurie des médecins en général persiste donc au point de déstabiliser tout notre système de santé.
Si avec un tel budget astronomique du CHPF, les moyens financiers sont toujours insuffisants, alors par curiosité, regardons ailleurs pour essayer de sortir des sentiers battus. Peut déranger, l’exemple de l’hôpital public Saint Göran à Stockholm, géré avec succès depuis 1999 par le groupe privé CAPIO et racheté, depuis, par le groupe australien Ramsay Santé.
Ce cas d’école est déroutant pour les décideurs politiques qui constatent les limites des systèmes de santé étatisés. Voici un extrait d’une étude de notre partenaire l’Institut Economique de Montréal (IEDM) octobre 2017 intitulée Saint Göran un hôpital concurrentiel dans un système universel : « … Un mythe tenace au Québec et entretenu par plusieurs commentateurs, politiciens et, malheureusement, trop de médecins, veut qu’accorder plus de place à l’entreprise privée dans la prestation des soins mettrait en péril l’accès et la qualité, et se ferait au détriment des patients. L’expérience de Saint Göran démontre que ce n’est tout simplement pas vrai… ».
On devine vite qu’en Polynésie la volonté politique manquera pour oser proposer une telle solution radicale et innovante afin de sauver le CHPF. Pourtant il peut être piloté sous la forme d’un « mandat de gestion » donné à un groupe privé leader mondial sous le contrôle vigilant de la CPS (qui paye contrôle), en fixant des objectifs qualitatifs, quantitatifs et financiers très précis à atteindre. L’indice de satisfaction des utilisateurs (patients, salariés et la population en général) serait suivi de manière continue et transparente par des sondages indépendants.
On peut comprendre l’inquiétude du personnel. Ce n’est pas une privatisation du CHPF (qui restera toujours un établissement public vu sa mission de service public) mais c’est sa gestion déficitaire qui perdure qui nous interpelle.
Malheureusement elle n’inquiètera jamais une direction composée de fonctionnaire-carriériste autant qu’un acteur privé qui lui, a une épée de Damoclès en permanence au-dessus de sa tête, pour produire un résultat positif.
Une "petite dose de productivité"
Deuxièmement, l’implantation du secteur libéral en intramuros du CHPF qui va permettre une mutualisation des coûteuses installations du CHPF, demeure curieusement à ce jour une « arlésienne » dans le débat public. Par exemple, la location des plateaux techniques (blocs opératoires) à des chirurgiens libéraux pouvant travailler avec leur propre personnel administratif et médical (pour éviter d’alourdir la charge de travail du personnel du CHPF) va engendrer des revenus supplémentaires pour le CHPF. Selon l’ancienne direction de la TNAD, les 11 plateaux techniques du CHPF que l’on imagine très modernes ont coûté à la collectivité la bagatelle de près ½ milliard cfp chacun. Or, paraît-il qu'à fin 2022 :
- 4 blocs seraient exploités selon une productivité pas forcément meilleure que celle des cliniques privées : attendons donc de comparer leurs performances respectives pour juger ;
- 7 blocs ne seraient pas exploités !
Il est donc dans l’intérêt général d’optimiser le CHPF en louant à des libéraux les blocs qui ne seraient pas utilisés. Jean-Loup DUROUSSET Président de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) dans son livre de 2010 intitulé, « Le privé peut-il guérir l’hôpital ? » à la page 66, annonçait déjà pour la France un différentiel de productivité qui ne nous a pas réellement étonnés : « Le secteur privé réalise 104,5 actes par salle d’opération, contre 67,3 dans les CHU et seulement 48,12 dans les Centres hospitaliers publics. Une sage-femme en CHU réalise 35 naissances par an – soit largement moins d’un accouchement par semaine. Dans un centre hospitalier général, une sage-femme en effectue 70 par an. En clinique, on atteint un nombre de 100 à 120 accouchements – tout en respectant les mêmes normes évidemment ».
Malheureusement pour les cotisants-CPS ce type d’information pour ici n’est pas diffusé au grand public, vu le manque de transparence qui perdure.
Donc l’injection d’une « petite dose de productivité » dans la gestion du CHPF pourra faire rentrer un peu plus de recettes pour renforcer son équilibre financier. Cette suggestion pourrait provoquer une certaine « émulation saine » entre médecins libéraux et médecins fonctionnaires pour plus de productivité dans l’exploitation des coûteuses installations du CHPF. Rappelons tout de même que nous sommes pour l’objectif d’une meilleure gestion des deniers publics. La montée inexorable du budget primitif de 25,6 milliards Xpf/an du CHPF nous oblige à savoir si on peut mieux soigner à budget de DGF constant.
La possibilité d’une activité libérale des médecins (PH) au CHPF (configuration autorisée en France) est une « fausse bonne solution » qui risque de « détériorer » l’image de l’appât du gain pour les deux raisons principales :
- Un médecin fonctionnaire ne peut pas cumuler la sécurité d’un emploi à vie et la poursuite de l’appât du gain : soit on est fonctionnaire, soit on est un entrepreneur libéral qui prend un risque financier.
- Une file d’attente normale de plusieurs mois pour une visite médicale classique chez un médecin PH en « surcharge de travail » au CHPF, risque de se raccourcir « comme par enchantement » à quelques jours pour la même patientèle à l’hôpital, mais soignée en « mode libéral ».
Le CHPF ne devrait pas être « l’outil exclusif » des médecins PH. Il doit bénéficier à tous les patients, y compris ceux des libéraux qui peuvent optimiser les installations de l’hôpital. L’avenir du CHPF ne devrait donc pas dépendre exclusivement des préconisations de la « COMMISSION MÉDICALE D’ÉTABLISSEMENT (CME), l’instance privilégiée de la communauté médicale et l’interlocutrice incontournable de la Direction, qui regroupe les représentants du personnel médical du CHPF et qui est responsable de l’élaboration et de la conduite du projet médical d’établissement ». Le Pays et plus spécifiquement les cotisants-CPS ne trouvent pas forcément leur intérêt général dans cette vision interne au CHPF.
L'hospitalisation partielle
Troisièmement, la chirurgie ambulatoire (ou hospitalisation partielle) est incontestablement la stratégie qui permettra de mieux maîtriser nos coûts d’hospitalisation. L’objectif est d’opérer un patient (à l’hôpital ou en clinique) de manière à minimiser son temps d’hospitalisation post-opératoire qui coûte cher à la CPS. L’idéal est une sortie le jour même de l’intervention ; ce qui réduirait également le risque nosocomial.
Dans ce domaine, selon des données variables les Etats-Unis ont pris une très large avance avec plus de 80% contre 54% en France (2016). Pour 2012 en France, le secteur privé a fait 49,1% contre 29,5% pour le secteur public. Ne connaissant pas les chiffres d’ici, nous préjugeons que nos Taote libéraux ont également de meilleurs résultats.
Les études comparatives
Quatrièmement, le débat sur le benchmarking avec le site web « hostocomparateur » a fait rage en France pour une meilleure transparence dans la dichotomie : hospitalisation publique contre hospitalisation privée. Pourquoi, n’avons-nous pas cette même comparaison de coût entre le CHPF et les cliniques privées, pour chaque acte médical ?
Pour les « non-initiés », le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) est l’expression « pédante» pour signifier « étalon » qui sert à mesurer l’activité médicale d’un établissement hospitalier. Appelé « Diagnosed Related Group » et conçu en 1973 aux Etats-Unis par M. Fetter de YALE UNIVERSITY entre autres, il a été mis en place et généralisé en France depuis 1995, soit 22 ans après pour calculer l’Indice Synthétique d’Activité -ISA. Basé sur cette « comptabilité analytique médicale » de chaque établissement hospitalier, on devrait pouvoir mieux jauger la performance respective de nos établissements hospitaliers. Or, ce système du PMSI n’est pas mis à profit pour en faire un outil de benchmarking.
Cinquièmement, dans notre précédent article TPM n°386 du 27/07/2018, nous avions montré que le CHPF était « trop déconnecté » du monde concurrentiel pour son activité-dialyse. Le manque de transparence persiste dans les coûts pour les modalités de traitement en Centre et en UDM, pour justifier les milliards Cfp « noyés » dans la DGF du CHPF et les 600 millions de bénéfices accumulés par l’APURAD, pourtant une association à but non lucratif qui méprise le profit.
Selon le tarif que retiendra la CPS, le différentiel de coût pour les 30 576 séances par an du CHPF (196 patients X 3 séances x 52 semaines/an) serait de : 5,81 milliards Cfp (6,727 milliards Cfp - 917,28 millions Cfp) :
- Avec le tarif officiel de 220 000f la séance X 30 576 séances = 6,727 milliards cfp
- Avec le tarif moyen donné dans le Tahiti-Info du 05/04/2018 de 80 000f la séance X 30 576 séances = 2,446 milliards cfp.
- Avec le tarif du SOS de 30 000f la séance X 30 576 séances = 917,28 millions cfp. Puisque depuis le vote du SOS le 16/2/2016, c’est bien un tarif unique de 30 000f la séance pour les 100 nouveaux cas qui, selon leur état de santé, commencent théoriquement leurs premiers traitements soit en Centre soit en UDM.
L’affectation budgétaire du montant réel alloué à la dialyse au CHPF restera une parade « nébuleuse » dans la comptabilité analytique très confidentielle du CHPF. Mais est-ce une bonne stratégie de continuer à protéger de cette manière notre « soldat Ryan », le CHPF, au détriment de la compétitivité et des cotisants-CPS qui cherchent à minimiser les coûts de ce service public, à qualité égale.
Conclusion
Bien que le Tribunal administratif de Papeete dans sa décision du 28 septembre 2018, ne nous a pas donné gain de cause, un sérieux doute perdure sur le manque de transparence de la Commission d’Organisation Sanitaire (COS) chargée de conseiller le Ministre de la santé qui est en même temps son président !
En effet, une des parties prenantes au contentieux a apporté en dernière minute une nouvelle pièce au dossier dénonçant un sérieux doute entre un attributaire des licences et la COS. Malheureusement pour des raisons procédurales, le Tribunal administratif de Papeete n’a pas accepté cette pièce puisqu’elle relevait d’un "élément de légalité externe" qui n’avait pas été soulevé initialement dans la requête introductive d’instance. En revanche la Cour Administrative d'Appel de Paris nous a finalement donné raison en décembre 2019 en annulant les arrêtés ministériels qui ont refusé nos demandes d'autorisation.
Dans le TPM n°337 du 02/09/2016, le ministère de la santé a qualifié de "faux espoirs" (Sic!) l’hémodiafiltration en ligne (HDL), proposée par nos partenaires leaders mondiaux de la dialyse B Braun Avitum et Diaverum.
Cette méthode est pourtant utilisée en France pour traiter plus du 1/3 des dialysés (source REINS 2015 page 208) et permet de sauver des vies supplémentaires, selon des études scientifiques (voir notre lettre du 22/05/17 à la Direction de la santé). C’est dommage pour les dialysés polynésiens qui ne peuvent profiter de la dernière technologie médicale ; ils subissent 10 ans de retard depuis les Séminaires d’Uro-Néphrologie Pitié-Salpêtrière XXXIVième série 2008 chapitre 2 page 33 .
En conclusion, le CHPF est donc bien une bombe financière à retardement qui nous interpelle tous à être plus actifs dans ce débat public. Avec une meilleure transparence dans nos dépenses de santé, on devrait mieux juger que le « tout-hôpital » n’est pas forcément la solution idéale pour une vraie baisse des dépenses de santé.